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  • 诉求人: 百**
  • 诉求编号: 32370
  • 诉求时间: 2014-11-28
  • 办结时限: 2014-12-04
  • 处理状态: 已办结
不满意
泰康保险公司违反保险合同,对合理医疗费用不理赔

本人因为重大疾病住院,在2014年11月20日根据购买的保险《附加世纪泰康住院医疗(费用型)个人医疗保险》向泰康保险公司申请理赔。泰康保险公司在理赔中违反保险条款,将纳入荆州市医保局基金支付范围的三特费用(三特费用自付部分2847.24元和673.85元)按非医保全自费处理不予理赔。这种行为严重违反保险条款中保险责任之规定。在《附加世纪泰康住院医疗(费用型)个人医疗保险》的保险责任中规定:保险人对被保险人在医院住院治疗而发生的合理医疗费用按90%的比例给付重大疾病住院保险金。合同中的合理医疗费用是指符合投保地社会基本医疗保险规定范围以下的费用。三特费用和基本费用一样也是合理医疗费用之一,医保局是按照一定的比例报销一部分,参保职工承担一部分,这在医保结算单上已经清楚的备注。这充分说明三特费用是合理的,是符合荆州市基本医疗保险规定的费用。而泰康保险公司却将它纳为非医保全自费部分不予理赔,这是明显的不合理的行为。大家购买商业保险就是对社保的一种补充,商业保险也只是按一定比例赔付社会医疗保险中按一定比例报销后,除去非医保费用剩余的那一部分。泰康保险公司应该严格按照保险合同履行理赔责任。特此投诉!请维护消费者合法权益,保护弱者,还大家一个公平公正的社会环境!

办理跟踪信息
  • 2014/11/28 22:16:59 网友【百**】提问,等待处理。
  • 2014/11/29 11:00:07 问题审核通过,已转交给【市直部门 荆州市保险行业协会】
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