胡小娟，女，身份证号码：421022197105182605。患者在2021年因特殊疾病在门诊就诊4次，发生医疗总费用50173元，自费费用23696.2元，医保基金统筹支付26476.8元。根据《关于印发荆州市2020年至2022年职工和城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（荆医保〔2021〕1号）第三条第2小条中规定的支付比例为：“大病保险起付线标准为1.2万元，一个保险年度内，符合大病保险保障范围内个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算的方式。”患者胡小娟个人负担的合规费用未达到1.2万元以上，故未产生大病保险费用。